医療関係者用

各種様式ダウンロード

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国保 再審査請求書(A4版)
社保 再審査請求書(A4版)
国保 明細書の取消し(返戻)依頼書(A4版)
社保 明細書の取下げ(返戻)依頼書(A4版)
校医・園医 治癒証明書(B5版)
職員健康診断(胸部X-P)保健所届出用紙
労災レセプト注文票

愛知県広域予防接種事業

1.愛知県広域予防接種事業総括表
2.愛知県広域予防接種事業実績報告書
※総括表及び実績報告書に関する注意事項等については、愛知県国民健康保険団体連合会のホームページにてご確認ください。


医療法関係各種申請書様式

診療所等開設時各種届出のダウンロードができます。

様式02 診療所開設許可申請(A3)
※診療所開設許可申請のA3版です。

様式04 病、診、歯開設届【A3版・許可対象施設の開設】
※許可対象施設の開設のA3版です。

様式05 病、診、助許可一変許可申請(A4)

様式07 許可・届出事項一変届(A4)

様式08 診療所開設届(A3版)
※診療所開設届のA3版です。

様式10 休止届(A4)
※病院・診療所・助産所の休止届です。

様式11 再開届(A4)
※病院・診療所・助産所の再開届です。

様式12 廃止届(A4)
※病院・診療所・助産所の廃止届です。

様式13 死亡・失そう届(A4)
※病院・診療所・助産所の開設者の死亡・失そう届です。

様式16-1 2箇所管理許可(A4)
※病院・診療所・助産所の2箇所以上管理許可申請書です。

様式19 施設使用許可(A4)
※病院・診療所・助産所の施設使用許可申請書です。

様式21 エックス線装置設置届(A4)
※診察用エックス線装置設置届です。

様式30 X線変更届(A4)
※診察用エックス線装置設置等、届出事項変更届です。

様式31 エックス線装置廃止(A4)
※診察用エックス線装置設置等、廃止届です。


〒480-0144 愛知県丹羽郡大口町下小口6丁目122-2 TEL(0587)95-7020 FAX(0587)95-7021